Senin, 31 Januari 2011

askep pielonefritis

Defenisi
Pielonefritis adalah infeksi saluran kemih ascending yang telah mencapai''''pyelum (panggul) dari ginjal (nephros''''dalam bahasa Yunani).
Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograde aliran ureterik ( J. C. E. Underwood, 2002: 668 )
Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal (Brunner & Suddarth, 2002: 1436).
Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal dari salah satu atau kedua ginjal yang bersifat  akut maupun kronis.
Inflamasi pelvis ginjal disebut Pielonefritis, penyebab radang pelvis ginjal yang paling sering adalah kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang akut dan ada yang kronis (Tambayong. 200)

Epidemiologi
Infeksi saluran kemih dapat mengenai baik laki-laki maupun perempuan dari semua umur baik pada anak-anak remaja, dewasa maupun pada umur lanjut. Akan tetapi, dari dua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering dari pria dengan angka populasi umur, kurang lebih 5 – 15 %. Anak wanita dan wanita dewasa mempunyai insiden infeksi saluran kemih yang lebih tinggi dibandingkan pria. Hal Tingkat infeksi untuk wanita dikalangan usia sekolah kira-kira 1% dan 4% pada usia masa subur ISK lebih sering terjadi pada wanita, salah satu penyebabnya karena
kedekatan jarak anus dengan meatus uretra dan uretra wanita lebih pendek sehingga bakteri kontaminan lebih mudah masuk ke kandung kemih. (Potter & Perry, 2005,1687)
Faktor lain adalah kecenderungan wanita menahan miksi, serta iritasi kulit lubang uretra pada waktu berhubungan kelamin. Uterus pada wanita juga dapat menghambat aliran urine pada keadaan tertentu.
Etiologi
·         Bakteri (Escherichia coli, Klebsielle pneumoniac, Streptococus fecalis, dll). Escherichia coli merupakan penyebab 85% dari infeksi.
·         Obstruksi urinari track. Misal batu ginjal atau pembesaran prostat
·         Refluks, yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke dalam ureter.
·         Kehamilan
·         Kencing Manis
·         Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi.

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit. Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih.
Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.
Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal. Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.
Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:
-          Kehamilan
-          kencing manis
-          keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.

Manifestasi Klinis
a.      Pielonefritis akut: pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam urin selain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering berkemih umumnya terjadi.
Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin. Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut, berkontraksi dan tidak berfungsi

b.      Pielonefritis kronis: biasanya tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi. Tanda-tanda utama mencakup keletiah sakit kepala, nafsu makan rendah, poliuria, haus yang berlebihan, dan kehilangan berat  badan. Infeksi yang menetap atau kambuh dapat menyebabkan jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada akhirnya.


Namun gejala yang paling umum dapat berupa demam tiba-tiba. Kemudian dapat disertai menggigil, nyeri punggung bagian bawah, mual, dan muntah. Pada beberapa kasus juga menunjukkan gejala ISK bagian bawah yang dapat berupa nyeri berkemih dan frekuensi berkemih yang meningkat. Dapat terjadi kolik renalis, di mana penderita merasakan nyeri hebat yang desebabkan oleh kejang ureter. Kejang dapat terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi. Bisa terjadi pembesaran pada salah satu atau kedua ginjal. Kadang juga disertai otot perut berkontraksi kuat.

 Patofisiologi
Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis.
Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3%.
Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir balik(refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna, dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.
Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra. Flora normal fekal seperti Eschericia coli, Streptococus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut. E.coli menyebabkan sekitar 85% infeksi.
Pada pielonefritis akut,  inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim. Korteks dan medula mengembang dan multipel abses. Kalik dan pelvis ginjal juga akan berinvolusi. Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scaring. Pielonefritis kronis muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut. Ginjal mengalami perubahan degeneratif dan menjadi  atrophic. Jika destruksi nefron meluas, dapat berkembang menjadi gagal ginjal.

Pemeriksaan Penunjang

a.       Urinalisis
·         Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih
·         Hematuria: hematuria- positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.
b.      Bakteriologis
·         Mikroskopis : satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. 102 -103 organisme koliform / mL urin plus piuria
·         Biakan bakteri
·         Tes kimiawi : tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik
c.       Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
d.      Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.
e.       Metode tes
·         Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).
·         Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria.
·         Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.
f.       Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).
g.      Tes- tes tambahan :
·         Urogram intravena (IVU).
·         Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate.
·         Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

Komplikasi
Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum & Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669):
a.     Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila ginjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.
b.     Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus.
c.      Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.

Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut), hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu) (Brunner&Suddarth, 2002: 1437).
Penatalaksanaan medis dan Keperawatan
A.    Penatalaksanaa medis menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007 yaitu:
·         Mengurangi demam dan nyeri dan menentukan obat-obat antimikrobial seperti trimethroprim-sulfamethoxazole (TMF-SMZ, Septra), gentamycin dengan atau tanpa ampicilin, cephelosporin, atau ciprofloksasin (cipro) selama 14 hari.
·         Merilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa nyaman, dan meningkatkan kapasitas kandung kemih menggunakan obat farmakologi tambahan antispasmodic dan anticholinergic seperti oxybutinin (Ditropan) dan propantheline (Pro-Banthine)
·         Pada kasus kronis, pengobatan difokuskan pada pencegahan kerusakan ginjal secara progresif.


B.     Penetalaksanaan keperawatan menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007 yaitu:
·         Mengkaji riwayat medis, obat-obatan, dan alergi.
·         Monitor Vital Sign
·         Melakukan pemeriksaan fisik
·         Mengobservasi dan mendokumentasi karakteristik urine klien.
·         Mengumpulkan spesimen urin segar untuk urinalisis.
·         Memantau input dan output cairan.
·         Mengevaluasi hasil tes laboratorium (BUN, creatinin, serum electrolytes)
·         Memberikan dorongan semangat pada klien untuk mengikuti prosedur pengobatan.

Pengkajian Keperawatan
Dalam melakukan pengkajian pada klien pielonefritis menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu :
a)      Anamnesis:
Pada umumnya memiliki beberapa gejala seperti demam dan mengigil. Dan akan merasa kesulitan untuk BAK yang akan menyebabkan nyeri karena adanya infeksi dan distensi kandung kemih. Akibat dari distensi pada kandung kemih sehingga lama kelamaan akan berdampak pada ginjal yang nantinya terjadi infeksi ginjal.
b)      Kebutuhan istrahat dan aktifitas
·         Klien mengeluh demam, kesulitan BAK, sering terbangun pada malam hari untuk BAK, namun urine yang keluar sedikit.
c)      Ditemukan adanya piuria dan bakteruiria pada saat pemeriksaan laboratorium. Terjadi kelemahan dan cemas. Pembengkakan pada kostvertebral (CVA)
d)      Kebutuhan integritas pribadi
·         Klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan pertolongan dan harapan
·         Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan
e)      Kebutuhan Kenyamanan/ Nyeri
·         Klien melaporkan adanya nyeri saat BAK
·         Dapat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang istrahat/kelelahan
f)       Kebutuhan pola eliminasi urine
·         Klien melaporkan susah untuk BAK, dan sering bangun malam hari
·         Dapat ditemukan pembengkakan di kostovertebral (CVA), bakteriuria dan piuria
·         Karakteristik urine : keruh, jumlah urine 800-1000 ml/24 jam, dengan bau yang tajam.
g)      Kebutuhan Interaksi sosial
·         Klien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan pola peran.


Diagnosa Keperawatan
a.       Hipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi.
b.      Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.
c.       Nyeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.
d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
e.       Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan  intake tidak adekuat
f.       Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.







INTERVENSI
Dx. 1 : Hipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi.
Intervensi
Rasional
Mandiri
1.      Pantau suhu klien (derajat/pola), perhatikan mengigil/diaforesis
2.      Pantau suhu lingkungan

3.      Berikan kompres hangat

4.      Berikan selimut dingin
Kolaborasi :

5.      Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (tylenol)

1.      anda vital dapat menandakan adanya perubahan di dalam tubuh.
2.      Suhu ruangan dan jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
3.      Dapat membantu mengurangi demam. Catatan : penggunaan air es/alkohol mungkin menyebabakan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual.
4.      Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,50-400 C pada waktu terjadi kerusakan/ gangguan otak
5.      Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotelamus. Meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme. Dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi
Dx 2 : Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.
Intervensi :
Intervensi
Rasional
Mandiri:
1.      Ukur dan catat urine setiap kali berkemih serta karakteristik urine
2.      Anjurkan untuk berkemih setiap 2 – 3 jam

3.      Kaji keluhan kandung kemih penuh

4.      Observasi perubahan status mental: perilaku atau tingkat kesadaran.

5.      Bantu klien mendapatkan posisi berkemih yang nyaman
Kolaborasi :
6.      Awasi pemeriksaan laboratorium; elektrolit, BUN, kreatinin.
7.      Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin.
8.      Tingkatkan masukan sari buah beri dan berikan obat-obatan untuk meningkatakanasam urine

1.      Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/out put
2.      Untuk mencegah terjadinya penumpukan urine dalam vesika urinaria.
3.      Retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan (kandungan kemih/ginjal).
4.      Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat.
5.      Supaya klien tidak sukar untuk berkemih.

6.      Pengawasan terhadap disfungsi ginjal

7.      Asam urin menghalangi tumbuhnya kuman

8.      Peningkatan masukan sari buah dapat berpengaruh dalam pengobatan infeksi saluran kemih.
Dx 3 : Nyeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.
Intervensi
Rasional
Mandiri
1.      Pantau intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri
2.      Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran
3.      Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi
4.      Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan punggung, lingkungan istirahat
Kolaborasi:
5.      Berikan  obat analgetik sesuai dengan program terapi.

1.      Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi
2.      Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot
3.      Untuk membantu klien dalam berkemih
4.      Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot

5.      Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga dapat mengurangi nyeri
Dx 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
Intervensi:
Intervensi
Rasional
Mandiri
1.      Bantu aktivitas perawatan diri yang di perlukan.  Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama fase penyembuhan.
2.      Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah beraktivitas

1.      Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
2.      Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pemilihan intervensi
Dx 5. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan  intake tidak adekuat.
Intervensi:
Intervensi
Rasional
Mandiri:
1.      Ukur dan catat urine setiap kali berkemih
2.      Pastikan kontinuitas kateter pirau/akses

3.      Tempatkan pasien pada posisi telentang/tredelenburg sesui kebutuhan
4.      Pantau mambran mukosa kering, torgor kulit yang kurang baik, dan rasa haus
Kolaborasi
5.      Awasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
Ht/hb,elektrolit serum dan PH, Waktu pembekuan, contoh ACT, PT/PTT, dan Jumlah trombosit
6.      Berikan cariran IV (contoh, garam faal)/ volume ekspender (contoh albumin)selama dialisa sesuai indikasi

1.      Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/output
2.      Terputusnya pirau/ akses terbuka akan memungkinkan eksanguinasi
3.      Memaksimalkan aliran balik vena bila terjadi hipotensi
4.      Hipovolemia/cairian ruang ketiga akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi

5.      Menurun karena anemia, hemodilusi atau kehilangan darah actual
Ketidak seimbangan dapat memerlukan perubahan dalam cairan dialisa atau tambahan pengganti untuk mencapai keseimbangan
Penggunaan heparin untuk mencegah pembekuan pada aliran darah dan hemofilter mengubah koagulasi dan potensial darah aktif
6.      Cairan garam faal/dekstrosa, elektrolit, dan NaHCO3 mungkin diinfuskan dalam sisi vena hemofelter Cav bila kecepatan ultrafiltrasi tinggi digunakan untuk membuang cairan ekstraseluler dan cairan toksik. Volume ekspender mungkin dibutuhkan selama/setelah hemodialisa bila terjadi hipotensi tiba-tiba



Dx 6. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
Intervensi
Intervensi
Rasional
1.      Kaji tingkat kecemasan
2.      Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3.      Beri dorongan spiritual

4.      Beri penjelasan tentang penyakitnya
1.      Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien
2.      Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan
3.      Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME.Beri support pada klien
4.      Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya.